LES ANIMAUX SONT SOUVENT MIEUX SOIGNÉS QUE LES HUMAINS.

RAPPORT DE CAS

LE SYNDROME DU CHOC TOXIQUE EST RECONNU COMME UNE COMPLICATION DES PROTHÈSES MAMMAIRES.

PIERRE BLAIS Ph.D.

"Plusieurs femmes se retrouvent avec une à deux livres de tissus en moins

par le débridement des tissus, problèmes causés par les implants salins.

En plus de cas : perte d'un membre, bras…etc."

Les infections impliquées dans les prothèses mammaires sont peu communes. La fréquence rapportée est de 2 à 3 pourcent pour les augmentations ou réductions mammaires et est légèrement plus haute après la chirurgie de reconstruction mammaire. Les infections manifestées comme localisées sont: l'érythème, la souffrance, les inflammations et le drainage du site opératoire se produisant entre 6 jours et 6 semaines postopératoirement. Nous rapportons un cas d'infection postopératoire après une augmentation mammaire avec des sévères manifestations systémiques mais des signes minimes locaux d'inflammation qui consistent avec le syndrome du choc toxique.

Le syndrome du choc toxique est maintenant associé avec les menstruations et l'usage des tampons, mais l'incidence du syndrome du choc toxique nonmenstruel est augmenté. Il était premièrement décrit en 1978 et était augmenté de 4 pourcent des cas de syndrome de choc toxique en 1979 à 13 pourcent en 1981. En 1986, Gaventa & al. A ont rapporté un taux élevé de 45 pourcent du syndrome du chox toxique nonmensruel utilisant une surveillance active pour les cas en de zones géographiques définies. Cette augmentation concernée est la manifestation du syndrome du choc toxique en une variété de nouvelles installations cliniques notamment postopératoires détournant les infections, laquelle maintenant compte pour 16 pourcent des cas rapportés de syndromes de choc toxique nonmenstruels qui sont associés avec le pourcentage élevé de mortalité. A notre connaissance, quatre cas de syndromes de choc toxique associés avec les prothèses mammaires ont été rapportés précieusement. Nos cas illustrent la présentation du syndrome du choc toxique en les mettant et servant à rappeler aux cliniciens cette complication potentiellement dévastatrice.

RAPPORT DE CAS

Déjà troix cas de jeunes femmes à Québec. Des femmes dont l'âge varie de 20 à 55 ans. "La patiente avait subi une élective augmentation mammaire de chirurgie plastique à une institution. Une amputée doigts et jambes. Une autre l'ablation des seins et décès et une autre l'ablation doigts et un sein…..et dossier secret…..

Un gramme de cefazoline intraveineux avait été administré comme un antibiotic préopératoire. Les prothèses 150cc avaient été remplies durant le temps de la chirurgie avec un liquide salin infectable et ont été implantées dans la position subglandulaire. Les notes de l'opération ont spécifié que l'inflammation de l'implant gauche était faite par "une méthode alternative". Dans tous les cas des plaintes de nausée, de léthargie et une éruption.. Température, problème rrespiratoire et pression sanguine….

DISCUSSION

Le syndrome du choc toxique était premièrement décrit dans un groupe de sept enfants qui se sont présentés avec de la fièvre élevée, maux de tête, confusion, une éruption, vomissements, diarrhées et de multiples défauts d'organes multiples ( choc, problèmes rénaux, anormalités hépatiques. Et une coagulation intravasculaire disséminée). L'association avec les menstruations des femmes utilisant des tampons ont obtenu un haut profil dans les médias durant les années 1980. Le syndrome du choc toxique nonmenstruel a été décrit en signes cliniques variés: infections staphylococques aux tissus mous, accouchements ou avortement, infections vaginales et infections postopératoires. Les procédures impliquées incluent les hernioraphies, ligatures des trompes, arthoscopie, uretolithotomie, pleurectomie, fusions spinales et cysténucléation. Récemment, comme plus de cas de syndromes de choc toxique nonmenstruel ont été rapportés, le siège clinical a diversifié en incluant les traumatismes, les brûlures, les piqûres d'insectes, l'influenza, les sinusites, les trachéites, les pneumomies, l'arthrite et l'ostéomyélite. L'usage de l'éponge contraceptive et le diaphragme aussi ont été associés avec le syndrome du choc toxique. Parmi les procédures de chirurgie plastique, il avait été noté après les chirurgies nasales, l'épilation chimique et l'augmentation ou réduction de chirurgie plastique mammaire.

Le syndrome de choc toxique est un diagnostic clinique basé sur une constelleation de signes et de symptomes et l'exclusion d'autres maladies et étiologies qui pouvaient causer un état de choc septique. Tous les syndromes de choc toxique menstruels ou nonmenstruels démontrent le même profil clinique, bien que le syndrome de choc toxique nonmenstruel est comme le plus grand participant du système nerveux central, moins de symptomatologie musculosquelettique, une plus sévère anémie, et un plus grand délai dans les symptomes connus. Le syndrome du choc toxique exoterin 1, après seulent 40 à 60 pourcent du syndrome de choc toxique nonmenstruel staphyloccoques isolées produisent cette toxine. Soixante pour cent de ces cas isolés aussi produisent de l'entérotoxine. Le poucentage de mortalité pour infection avec le syndrome du choc toxique exotoxin 1-négatif est de 50 pourcent, comparé à 10 pourcent avec le syndrome de choc toxique exotoxin 1-posifif.

Quoique le syndrome du choc toxique est plusieurs fois similaire au choc septique, il y a deux particularités distingues: (1) la prédominance des symptômes gastrointestinal, c'est-à-dire, vomissements et diarhées, dans la phase initiale et (2) des manifestations dermatologiques incluant l'érythordermie maculaire du corps et des extréminés dans la démonstration initiale et durant la phase convescente, une desquamation des paumes des mains et de la plante des pieds.

Les particularités du distinguable syndrome du choc toxique de l'usuelle infection postopératoire inclut sa courte incubation, rapide démonstration d'une profonde hypotention requérant une massive ressuscitation d'agents cardiotomique, un développement de manquement de multiples organes, et les manifestations dermatologiques décrites ci-dessus. L'intervalle médiateur entre la chirurgie et les démonstrations des symptômes est de deux jours. Sur les cinq patientes rapportées après leur augmentation mammaire, une démonstration de symptômes moyenne de 3 jours, nos patientes la présentaient 6 jours après l'implantation.

La virulence de S.aureus comme un pathogène peut être attribué à des propriétés physiques ou biochimiques de ces murs cellulaires (incluant la présence de la protéine A), la production d'enzymes extracellulaires et une élaboration de nombreuses toxines, incluant le "staphiloccoque", intérotoxine A,B, et C., le choc peut être produit par ces pathogènes au travers de différents mécanismes sévères (1) infection locale extensive et de l'hypovolemie et l'activation du complément et de l'énergie cinétique. Et (4) de la production du choc toxigénique. La genèse du spectrum clinique entier du syndrome du choc toxique est centrée sur le dernier mécanisme.

La manière dans laquelle le spectrum entier clinique du syndrome du choc toxique survenu n'est pas encore claire, au travers des mécanismes variés ont été proposés. Un effect direct d'effet toxigénique sur les tissus hôtes par les exoprotéines compliquées par les aires de colonies S a été postulée. Il avait été aussi proposé que le syndrome du choc toxique exotoxine 1 rehausse la susceptibilité de l'organisme à l'endotoxine et que les deux toxines actent synergiticalement avec un autre. Donnant la similitarité du syndrome du choc toxique au choc septique et les manquements des multiples organes les syndromes secondaires endogèneux médiateurs ont aussi été impliqués dans le développement du syndrome du choc toxique et incluant l'interleukin 1, facteurs de tumeurs nécrosés, interferon-Y et interleukin 2. En induisant ces métabolismes, les exotoxines pyrogènes streptococques sont référées comme surperantigènes, lesquelles a des cencentrations basses qui stimulent la prolifération de cellules T et causent une altération dans le système immunitaire homéostatique, clinicalement manifestés comme un choc et de manquements d'organes multiples. Les métabolismes de l'acide arachidonique, l'activation du complément et du système kinique, et les facteurs de plaquettes ont été aussi impliqués dans la pathophysiologie de ce syndrome. La colonisation par S. auréus est la première éventualité; l'exoprotéine (syndrome du choc toxique exotoxin 1 ou enterotoxin) libère suivant avec les affronts des conséquences toxiques aux tissus résultant des blessures dans le multisystème.

En 1988, Nordstrôm & al. ont mentionné un cas de Serratia marcescens, infection d'un tissus étendu utilisé pour la postmastectomie de reconstruction mammaire. Comme chez nos patientes, les bactéries étaient cultivées dans des liquides périprosthésiques et le salin avec les prothèses.

La capacité des bactéries à traverser la membrane d'élastomère apparaît tenir la clé à l'incompréhension de ce processus pathologique. La perméabilité des implants de silicone aux substances ou organismes produits par signification de deux mécanismes proposés. Où une substance peut être diffuse directement à travers la membrane d'élastomère (comme avec l'éther, lidocaine, iodine, stéroides et certains antibiotiques), ou il peut fuir à travers les trous dans la membrane ou les pores. Seulement un groupe avait étudié le passage des bactéries qui étaient pas capable de croiser une membrane intacte mais pouvaient aisément pénétrer la prothèse si les pores ont été piquées pour y accéder.

Une fois traversées la membrane, les bactéries pour croître dépendent d'un milieu adéquat pour leur survie de leur organisme. Davantage d'études sont nécessaires pour déterminer la diffusion de produits des tissus de la membrane et dans lequel le salin peut produire une environnement favorable à la croissance des bactéries.

La présentation de la patiente rapportée ici est entièrement sililaire à celle des patientes décrites précédemment. Tous les cas ont été notés pour une similitude de signes locaux d'infection.

Nos patientes étaient en syndrome de choc toxic exotoxin 1-négatif et staphylococcique B-positif et leurs maladies en cours apparaîssent être les moins sévères, sauvées par une fatalité rapportée. Des quatre cas rapportés précédemment de syndrome de choc toxique secondaire aux prothèses mammaires, il y avait deux patientes qui souffraient de faiblesses sévères d'organes multiples, mais la toxine élaborée comme syndrome de choc toxique exotoxin 1-positif, était comparativement moins sévère. Au travers du syndrome de choc toxique exotoxin 1-négatif , des infections avaient été notées être le plus haut pourcentage de morbidité ou de mortalité. Le laboratoire présente de panels de tests de syndrome de choc toxique exotoxin 1 et enterotoxin B staphylococtal. Au milieu de nos patientes survivantes, la sévérité de leur disponibilité résiduelle peut servir comme un rappel aux cliniciens pour être surveillées pour ces rares mais dévastatrices complications.