COMPLICATIONS RAPPORTEES SUR LES CAPSULES D'IMPLANTS MAMMAIRES CONSERVÉES.
Auteur: Hardt, N.S.; Yu.L; LaTorre, G.; Steinbach,B.
Adresse: Dept. de Pathologie de l'Université de Floride du Collège de Médecine,
Gainsville, Fl.
Source: Journal de la Chirurgie Plastique Reconstructive, Fév., 1995,95:2,364-71
Abstrait: Citant en évidence que les capsules des implants mammaires-cités se résoudrent sans incident, les chirurgiens ont choisi de laisser les capsules en place quand les implants sont enlevés parce que la capsulectomie ajoute soit la morbidité et les dépenses aux procédures. Cependant, une récente évidence clinique et histopathologique suggère que la résolution sans incidence n'est pas toujours le cas et que des sévères problèmes potentiels peuvent survenir de capsules conservées après l'enlèvement de la prothèse.
Conserver les capsules des prothèses peut en résulter une masse suspecte spéculant un carcinome, de fortes calcifications que les obscurs tissus mammaires avoisinants ne peuvent être vus sur des études d'imagerie subséquentes et des masses cystiques dues à de graves effusions persistantes, des hématomes expansifs, ou des kystes de silicone remplis et encapsulés. De plus, ces capsules conservées sont un réservoir de matériaux étrangers d'implants rapportés dans le cas d'implants remplis de gel de silicone et d'implants texturés favorisant les tissus incarnés. Eviter les complications de capsules conservées, la totale capsulectomie ou la surveillance postopératoire serait offerte aux patientes.
Les prothèses mammaires de silicone ont été utilisées dans la reconstruction et l'augmentation esthétique des seins depuis 1960. Quelques patientes qui ont des récipients à long terme de ces dispositifs ont maintenant rapporté des complications nécessitant leur enlèvement. Au temps de l'enlèvement chirurgical, la capsule fibreuse existante des implants-cités peut-être complètement enlevée par la capsulectomie:
2. Ou elle peut être laissée en place comme une nouvelle poche d'implant qui est créée de chaque côté postérieur ou antérieur à l'intervenant muscle pectoral.
3. Cette pratique est supportée par des études animales publiées en 1973 indiquant que les capsules rapportées à implanter des blocs de coutchouc de silicone se sésolvent durant
4 semaines après l'enlèvement des corps étrangers.
Cependant, les études de 1973 ne peuvent pas directement relever des capsules des implants mammaires cités. Cette étude était performée sur des cochons d'inde et les implants étaient étudiés sur 10 semaines, 3 mois, 6 mois et une année. Unies, les pièces non-texturées d'élastomère étaient implantées. Cela n'était pas en distension de la coquille d'élastomère avec le gel de silicone ou salin. Les capsules différentes des cochons d'inde, remplies de gel de silicone et de plus. des implants mammaires texturés sont replacés parce que la contracture capsulaire ou la rupture a des matériaux étrangers des implants incorporés dans la capsule. Les tendances du corps à rejeter ces matériaux étrangers continuent souvent si l'implant est enlevé.
Les dévavantages de la capsulectomie au temps de l'enlèvement de l'implant comprennent l'augmentation du temps opératoire et la perte de sang. Les implants rétroglandulaires (submammaires) développent des capsules qui empiètrent sur le fascia pectoral bien vascularisé et du muscle, après quelques temps, le submusculaire (subpectoral) peut être adhérent aux côtes et aux muscles intercostaux. Pour prévenir des hématomes, quelques chirurgiens enlèvent le mur antérieur de la capsule, laissant la capsule postérieure en place sur le mur de la poitrine.4,6.
Quelques auteurs ont adressé les conséquences des capsules retenues. Palpables ou mammographiquement détectées des masses mammaires relatées aux capsules des implants mammaires ont été décrites.7,10 Quelques masses peuvent être bien circonscrites ou bilatéralement symétriques, indiquant leur nature bénigne, et souvent n'ont pas été excisées. Les masses spéculées, par contraste, sont excisées pour une examination histopathologique à régler un adénocarcinome extérieur. Nous rapportons cinq patientes avec des complications associées aec les capsules retenues d'implant qui ont requis leur enlèvement, facilitant la corrélation histopathologique avec des découvertes cliniques et mammographiques.
Il n'y a pas de graphiques de l'article et des notes les accompagnant pour les cas ci-dessous.
Cependant, nous trouvons que l'explication de chaque cas est très éclairé sans ces graphiques.
CAS 1
Une femme âgée de 53 ans a développé un carcinome mammaire droit neuf ans après une augmentation sans implant salin rempli. Son implant salin droit et la capsule étaient enlevés durant une mastectomie radicale, et le gauche est resté en place. La reconstruction mammaire droite et l'enlèvement de l'implant salin gauche sans capsulectomie produite dans une autre institution.
Suite à un mammogramme du sein gauche qui démontrait pas d'implant, mais une masse ondulée et calcifiée antérieure aux côtes. Des microcalcifications dans la région de l'apparence bénigne des macrocalcifications était progressives, immédiatement une biopsie mammaire. L'histopathologie des tissus enlevés a confirmé que des calcifications bénignes s'étaient produites dans les couches de la capsule mammaire formée.
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CAS 2
Une femme de 49 ans a présenté 7 ans après une mastectomie bilatérale souscutanée pour une maladie fibrocystique suivie par une reconstruction immédiate avec des implants salins sous-cutanés. Postopératoirement, elle a développé une contracture capsulaire bilatérale. Trois ans après, elle a subit un enlèvement et un replacement de ses implants salins par des implants MEME en polyurethane recouverts et remplis de gel de silicone (Natural-Y Surgical, Los Angeles, CA). Elle a développé une mastodinite (douleurs mammaires) et trois ans après, elle a subit l'enlèvement des implants MEME sans reconstruction. Postopératoirement, elle a développé des masses mammaires bilatérales.
Un xéromammogramme a révélé de solides masses bilatérales spéculées suggérant des kystes centrals. Une biopsie de l'une des masses a révélé des cicatrices fibreuses du matériel étranger avec une réaction associée de cellules géantes. Une année après, elle a subit une mastectomie bilatérale avec une reconstruction montée utilisant les tissus explantés.
En sectionnant les tissus enlevés à la mastectomie, une masse de 4.2x2.2c, (2.4cm=1pouce) dans la poitrine non-biopsiée avait une cavité kystique centrale. Le kyste central était aligné par une capsule fibreuse lisse mesurant 0.1 cm en épaisseur. Histopathologicalement, une capsule de poitrine était identifiable focalement, indiquant l'origine du kyste. La profondeur de la capsule retenue, les nombreux fragments triangulaires des matériaux étrangers brisés étaient identifiés. Cela était entouré par des cellules géantes multinucléaires.
Aussi, des gouttelettes étaient identifiées de matériaux réfractiles étrangers consistant avec du gel de silicone et des larges fragments de matériaux étrangers d'eau claire ressemblant aux adhésifs de silicone de base ou des feuilles de fragments d'élastomère de silicone. En d'autres régions, la cavité des kystes n'était pas apparente, mais de solides ensembles de banques de tissus connectifs denses avec des matériaux étrangers associées qui pourraient être identifiés.
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Case 3
Une femme âgée de 46 ans subissait une augmentation bilatérale subglandulaire (submammaire ou au-dessus du tissus du sein) 18 ans auparavant. Elle a développé une contracture capsulaire récurrente requiérant de multiples capsulotomies bilatérales fermées. Durant ce temps, elle avait eu un lot d'allergies de nourriture, paresthésies, changement visuel, infections fongiques, douleurs de jointures, attaques, pertes de mémoires et myalgies.
10 mois avant la chirurgie courante, elle subissait l'enlèvement bilatéral de ses implants. A ce temps, elle avait dit qu'elle avait eu une rupture bilatérale, droite " pire que son côté gauche". Les capsules des implants n'étaient pas enlevées. Elle a alors noté des masses bilatérales dans ses seins qu'elle s'est promptement référée elle-même à cette institution. L'xéromammogramme a révélé des calcifications bilatéralement, apparamment dans la distribution des capsules retenues. En association avec les calcifications du côté droit, un dense lobe, une solide masse apparente était notée.
10 mois après l'enlèvement des implants, une capsulotectomie bilatérale a été perfomée. Sur la gauche, un sac apparemment empli était excisé, mesurant 12x11x2.3 cm. Sur la droite, une de 11.2x4.7x5.6 cm d'une masse lobulaire avec un kyste central contenant du gel de silicone énormément évident était enlevé. Accompagnant la capsule droite, c'était une solide masse péricapsulaire de 2.3x1.3x1.3 cm gris-jaune qui sortait un matériel clair glissant de surfaces coupées.
L'évaluation histopathologique des tissus excisées a confirmé la présence de capsules fibreuses bilatérales. La cavité du kyste du coté droit était localisé dans la capsule retenue et contenait des matériaux étrangers d'eau claire réfractiles avec du gel de polydimethilsiloxane. Les capsules résiduelles étaient générallement lisses mais remarquable grossièrement pour leurs plaques flattes, lisses, et translucides de matériaux adhérent avec la consistance du calcium. Ce matériel était ferme au couteau avec une tendance à fragmenter ou fracturer ou couper.
Léger microscopicalement, avec des couverts de collagène de la capsule et dans des tissus souples et profonds de la capsule, il y avait de nombreux ensembles de cellules magrophage-type monocucléaires avec des vacuoles de matériaux étrangers réfractiles non-ibirefragmentés consistant avec du polydimethylsiloxane. De géantes cellules mutinucléaires étaient présentes. De la calcification dystropique était lignée en orientation, parallèle au lumen capsulaire. En addition au gel luminal, la masse droite caoutchouteuse adhérente à l'aspect extérieur de la capsule était des ganulomes de silicone, avec des grains d'huile de silicone entourés par des macrophages multinucléaires et mononucléaires.
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Cas 4
Une femme âgée de 49 ans a présenté 12 ans après une mammaplastie d'augmentation bilatérale avec des implants de silicone. Posopératoirement, elle a développé des contractures de grade Baker III, aussi bien que le nouveau set de mastodynie (douleurs aux seins), arthrite, lésions de la peau, et perte de mémoire. L'xéromammogramme a révélé des ruptures d'implants contenues bilatérales.
Elle a retourné référer avec son chirurgien, qui a enlevé les implants sous anesthésie locale dans un bureau. La capsulectomie n'était pas accomplie. La rupture bilatérale des implants était confirmée au temps de l'enlèvement des implants. Postoératoirement, elle a présenté à son institution avec des masses bilatérales qui avaient augmenté progressivement en grosseur.
Un xéromammogramme a révélé des masses bilatérales rétrogandulaires dures-épaissies avec de la calcification dystrophique marginale consistante avec des capsules maintenues. Elle avait subi un enlèvement de ces masses. Les structures de kystes affaisées avaient une masse résiduelle de 0.9 cm à droite et une autre résiduelle à gauche de 3.1 cm et contenant du sang résiduel et du gel de silicone.
Histologiquement, la capsule de la prothèse affaisée était représentée par une structure de tissus riche en collagène, connective et serpigineuse entremêlée avec des tissus de granulation hautement vasculaires et des ensembles de cellules multiples mononucléaires contenant des matériaux étrangers réfractiles consistant avec du silicone. Les "lumens" (bosses) résiduelles de 3.1 cm du côté gauche contenaient grossièrement du gel de silicone évident.
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Cas 5
Une femme de 66 ans avec un cancer du sein droit avait subi une mastectomie radicale modifiée et une mastectomie prophylactique gauche avec une reconstruction sectionnée utilisant des tissus développés suivis par des implants de silicone (Dow Silastic II remplis de gel de silicone). Postopératoirement, elle a développé une contracture capsulaire bilatérale, Baker grade IV, laquelle était insensible à la capsulotomie fermée. En additionnant au gel de silicone incorporée dans les tissus capsulaires, des poches de gel de silicone peuvent être notées sur l'inspection des kystes contenus longtemps après l'enlèvement des implants rupturés. (cas 2 et 3). Ces réservoirs de gel continuent à progresser par cellules du système réticuloendothélial. Le gel de silicone avait été connu à s'accumuler dans les nodules lymphatiques, résultant occasionnellement dans des intérêts cliniques. L'ultime sort du silicone retenu n'est pas montré. Dans le cas des implants de mousse de polyuréthane, aussi bien que les autres implants texturés promouvant l'accroissement des tissus, comme la texture qui est enfoncée dans les tissus légers péricapsulaires. Le sort métabolique et de nature chimique de par les produits d'hydrolyses sont sous étude.
Dans le cas d'enlèvement d'implants avec une capsulectomie totale, les patientes peuvent être informées que l'existence potentielle du silicone conservéedans les tissus variés des sites postopératoires. L'enlèvement des implants et des capsulectomies adresse les matériaux étrangers localisés adjacents à l'implant. Les granulomes des corps étrangers ailleurs que dans les tissus mammaires, dans le médiastin et axilaire, ou dans les nodules lymphatiques régionaux qui peuvent porter des dépots de silicone ne sont pas destinés avec cette approche opératoire.
En sommaire, les capsules d'implants conservées peuvent résulter en une masse suspicieuse spiculée d'un carcinome, des calcifications denses qui obcurcissent les tisus mammaires avoisinants sur les études d'imageries, et des masses kystiques dues à des sérieuses effusions persistantes, d'hématomes étendus, ou des kystes remplis de silicone encapsulé. Ces capsules conservées sont un réservoir de matériaux étrangers retenus. Ces cas illustrent des éventails de problèmes cliniques associés avec des capsules d'implants conservées.
Chez quelques patientes, ces dernières complications en compensation des accroissements en temps opératoire et de morbidité quand les capsules sont laissées en place. Les patientes que les implants ont rupturé ou ont fui et lesquelles les implants intacts texturés promouvent les tissus en croissance peuvent bénéficier plus de capsulectomie au temps de leur enlèvement de leur implant. Les patientes et les chirurgiens qui choisissent de laisser les capsules en place peuvent préférer un plan de surveillance poursuivi avec des examens physiques et d'études d'imagerie.
N.SISSON HARDT, MD
Département de Pathologie
Université du Collège de Médecine de la Floride
Gainesville, FL 32610
RECONNAISSANCES
Ce travail était supporté en partie par le Laboratoire de Diagnostic Référé, Département de la Pathologie, Université du Collège de Médecine de la Floride, Gainesville, Floride, et par subventionné par la Fondation Educationnelle des Chirurgiens Plastiques.
REFERENCES